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Anti-collagénolytiques et prévention de la fonte cornéenne

Vue d'ensemble

N-acétylcystéine (NAC)

Collyre 5–20 % (dilué de la forme systémique, compounded)

Anti-collagénase : dérivé N-acétylé de la cystéine, la NAC se comporte comme un pseudopeptide à groupe thiol — ce thiol libre chélate le zinc/calcium du site catalytique des MMP, sur le même principe (chélation du zinc actif) que les pseudopeptides inhibiteurs de synthèse (hydroxamates de la classe ilomastat/batimastat, cf. encadré « Inhibiteurs de MMP »), mais via un groupement thiol plutôt qu'hydroxamate ; elle réduit aussi directement les ponts disulfure de la pro-MMP-9, limitant son activation, et sous-régule la transcription des MMP via l'inhibition de NF-κB ^{[Kim et al., Eye 2012]} ; par ailleurs mucolytique (rupture des ponts disulfure du mucus/filaments) et antioxydant (précurseur du glutathion).

Fonte stromale / kératomalacie / descemétocèle (brûlures alcalines, ulcères collagénolytiques) pour stopper l'amincissement ; kératite filamenteuse (mucolytique). Très utilisé en cornée vétérinaire.

Topique, ~10 % (5–20 %), 1 goutte toutes les 1–4 h pendant la fonte active, puis décroissance. Réfrigéré, péremption courte, irritant.

Oxford IV–V chez l'humain (données in-vitro/vétérinaires solides) · Échelle : Faible / Expérimental.

Doxycycline / tétracyclines (oral) — effet anti-MMP

Doxycycline (aussi minocycline) ; formes sous-antimicrobiennes 20–40 mg (Oracea)

Indépendant de l'effet antibactérien : chélation Zn²⁺/Ca²⁺ du site catalytique des MMP (MMP-8/-9/-13) + répression de leur expression → stabilisation du stroma ; anti-inflammatoire (↓IL-1β, TNF-α, chimiotactisme neutrophile) ; effet meibomien (↓lipases). Soutient la membrane basale (érosions).

Érosions cornéennes récidivantes (avec corticoïde), fonte/ulcère stromal (risque de perforation), rosacée/DGM avec kératite marginale, kératite ulcérante périphérique.

Érosions : doxycycline 50 mg ×2/j ~2 mois (+ corticoïde topique). Fonte : 100 mg ×2/j. Rosacée/DGM : 40 mg LP ×1/j ou 20 mg ×2/j (sous-antimicrobien), plusieurs mois.

Oxford II–IV (un ECR érosions ; fonte : modèles + séries) · Échelle : Modéré (érosions/rosacée), Faible (fonte).

Vitamine C (acide ascorbique) — anti-fonte des brûlures

Topique ~10 % (compounded) et/ou systémique haute dose

Cofacteur des prolyl/lysyl-hydroxylases → synthèse et pontage du collagène par les kératocytes ; puissant antioxydant. Le pool ascorbate cornéen s'effondre après brûlure alcaline (lésion du corps ciliaire) → la recharge restaure la réparation collagénique et réduit ulcération/perforation.

Brûlures alcalines/acides/thermiques (protocole anti-fonte classique avec citrate, doxycycline, corticoïde, lubrifiants) ; atteintes ischémiques avec amincissement stromal.

Ascorbate topique 10 % toutes les 1–2 h + acide ascorbique oral (500 mg–2 g/j, jusqu'à 1–2 g ×4/j dans les protocoles historiques). Souvent + citrate 10 % topique.

Oxford II (études animales contrôlées classiques) · Échelle : Modéré–Fort pour la prévention de la fonte des brûlures (données humaines observationnelles).

Aprotinine — anti-protéase (historique)

Inhibiteur de sérine-protéases bovin (plasmine, trypsine, kallikréine, élastase)

Inhibe les sérine-protéases (plasmine, élastase neutrophile) impliquées dans la collagénolyse stromale → réduit la fonte et stabilise le lit ulcéreux. Aussi composant de colles de fibrine.

Fonte stromale stérile/kératomalacie (brûlures, PUK rhumatoïde, post-chirurgie) — largement historique/2^e ligne, supplanté par doxycycline, sérum, membrane amniotique.

Topique (collyre compounded, ~10 000 KIU/mL) fréquent, ou composant de colle de fibrine. Pas de posologie ophtalmique standardisée.

Oxford IV · Échelle : Faible / Expérimental. L'aprotinine systémique (Trasylol) a été suspendue (2007–08) pour raisons de sécurité — enthousiasme limité.

Inhibiteurs de MMP — stratégie de classe

Concept mécanistique combinant plusieurs agents ci-dessus

MMP-9 = médiateur dominant de la rupture de barrière épithéliale (sécheresse/ulcère). L'induction des MMP dépend en amont de l'interaction directe épithélium–stroma via EMMPRIN/CD147 (basigine) : le CD147 épithélial induit la synthèse de MMP par les fibroblastes stromaux — cible régulatrice de la fonte et du remodelage. Stratégie combinée : chélation du zinc + répression d'expression + apport d'inhibiteurs endogènes + protection anti-inflammatoire. Tension thérapeutique : les corticoïdes inhibent les MMP mais altèrent la synthèse collagénique et la ré-épithélialisation.

Physiopathologie du rôle des MMP : Fort. Stratégie globale : Modéré (Oxford II–V selon l'agent) ; test point-of-care MMP-9 (InflammaDry) pour le diagnostic. Inhibiteurs synthétiques sélectifs : Futur.

Ce qu'il faut retenir

Le trépied N-acétylcystéine – doxycycline – vitamine C est la réponse de première intention devant toute cornée qui s'amincit, et il ne se discute pas : les trois sont disponibles, peu coûteux, bien tolérés, et leur association couvre trois mécanismes distincts. Dans une brûlure par base, la vitamine C se donne par voie topique et systémique.

La condition de leur efficacité est ailleurs : aucun anti-protéase ne referme un épithélium. Ils achètent du temps. Si la cause de l'ulcère — dénervation, exposition, toxicité d'un collyre, infection — n'est pas traitée dans le même temps, la fonte reprend à l'arrêt du traitement.

L'aprotinine n'a plus qu'un intérêt historique. Les inhibiteurs de MMP de synthèse, malgré vingt ans de développement, n'ont jamais franchi l'étape clinique en ophtalmologie.

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Mis à jour le 26 août 2026