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Ce qui retarde la cicatrisation cornéenne : collyres et toxiques
C'est la famille la plus utile de cette revue, et la moins consultée. Devant un ulcère qui ne se ferme pas, la première question n'est pas « que puis-je ajouter ? » mais « qu'est-ce que je peux retirer ? ». Dans une proportion importante des retards de cicatrisation, la réponse est dans l'ordonnance en cours.
Les mécanismes sont documentés et convergents. Le chlorure de benzalkonium, conservateur présent dans la majorité des collyres multidoses, est un détergent cationique qui désorganise les jonctions serrées et tue les cellules épithéliales, avec un effet cumulatif proportionnel au nombre d'instillations quotidiennes. Les AINS topiques suppriment des prostaglandines nécessaires à la migration épithéliale. Les corticoïdes ont un rôle dual : indispensables contre l'inflammation qui détruit, délétères sur l'épithélium qui répare.
Deux situations méritent d'être connues pour elles-mêmes : l'abus d'anesthésiques topiques, qui produit un tableau de kératopathie en anneau évocateur et souvent méconnu, et la toxicité épithéliale des aminosides et fluoroquinolones prescrits longtemps.
Vue d'ensemble
| Agent | Mécanisme | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Chlorure de benzalkonium (BAK) | Surfactant solubilisant les membranes et disloquant les jonctions serrées → perte de barrière épithéliale, ↓cellules à m… | Oxford I–III Négatif · Fort Présent · à éliminer |
| Corticoïdes topiques | Bénéfice : ↓phospholipase A2 → ↓prostaglandines/leucotriènes ; ↓infiltrat, cytokines, néovascularisation et fibrose kéra… | Oxford I–II Négatif (épithélium/fonte) Fort (les deux effets) |
| AINS topiques | Inhibition de COX → ↓prostaglandines (antalgie, ↓œdème maculaire). Mais les produits COX (ex. | Oxford I–III Négatif · Fort Présent · mise en garde FDA |
| Abus d'anesthésiques topiques | Blocage des canaux sodiques + cytotoxicité épithéliale directe : inhibition de la migration, de la mitose et de l'adhére… | Oxford IV Négatif · Fort (consensus) Présent · évitable |
| Toxicité épithéliale des aminosides / fluoroquinolones | Aminosides : cytotoxicité épithéliale directe, inhibition de la prolifération/migration, retard de fermeture (pire : for… | Oxford II (exp.) · IV (clin.) Négatif · Modéré–Fort Présent · établi |
Chlorure de benzalkonium (BAK) — conservateur toxique
Détergent ammonium quaternaire, 0,004–0,02 % dans de nombreux collyres multidoses
Surfactant solubilisant les membranes et disloquant les jonctions serrées → perte de barrière épithéliale, ↓cellules à mucus, instabilité lacrymale, stress oxydatif, cytokines pro-inflammatoires et apoptose (épithélium, cellules souches limbiques, nerfs, kératocytes). Effet dose- et durée-dépendant : retarde/inhibe la fermeture épithéliale et aggrave les DEP.
Niveau de preuveOxford I–II (mécanistique + comparatif clinique ; II–III pour le retard de cicatrisation en tant que critère) · Échelle : Fort (toxicité épithéliale).
Fiche détaillée →Corticoïdes topiques — rôle DUAL
Prednisolone acétate 1 %, dexaméthasone 0,1 %, lotéprednol 0,5 %, fluorométholone, difluprednate
Bénéfice : ↓phospholipase A2 → ↓prostaglandines/leucotriènes ; ↓infiltrat, cytokines, néovascularisation et fibrose kératocytaire (↓haze). Négatif : inhibent la prolifération kératocytaire et la synthèse collagénique → ↓résistance de la cicatrice ; retardent la migration épithéliale ; potentialisent la fonte collagénolytique (kératolyse) et la perforation, surtout sur défect ou cornée « sèche »/inflammée ; masquent/aggravent l'infection (bactérie, HSV, champignon, Acanthamoeba) ; ↑PIO, cataracte.
Voie & posologieTopique ; prednisolone acétate 1 % toutes les 1–6 h en décroissance ; lotéprednol/FML (moindre risque de PIO) en entretien. Décroissance prudente.
Niveau de preuveOxford I–II (efficacité anti-inflammatoire — SCUT ; retard de cicatrisation/↓résistance — études expérimentales + séries de fonte) · Échelle : Fort pour les deux versants.
Fiche détaillée →AINS topiques — retard épithélial & risque de fonte
Kétorolac 0,4/0,5 %, diclofénac 0,1 %, bromfénac, népafénac, flurbiprofène
Inhibition de COX → ↓prostaglandines (antalgie, ↓œdème maculaire). Mais les produits COX (ex. 12-HHT via récepteur BLT2) sont nécessaires à la migration épithéliale → les AINS retardent la ré-épithélialisation ; la perte de cytoprotection prostaglandinique + activité MMP/collagénase non contrée peut précipiter une fonte stromale stérile, ulcération, perforation (classiquement diclofénac générique ; cornée sèche/rhumatoïde/diabétique/post-op, association aux corticoïdes).
Voie & posologieTopique 2–4×/j ; durée limitée (post-PRK typiquement ≤3–4 j) pour réduire le risque de fonte.
Niveau de preuveOxford II–III (fonte : grandes séries/pharmacovigilance, mises en garde FDA) ; I–II expérimental (retard) · Échelle : Fort.
Fiche détaillée →Abus d'anesthésiques topiques — kératopathie toxique
Proparacaïne 0,5 %, tétracaïne, oxybuprocaïne, lidocaïne — auto-administration chronique
Blocage des canaux sodiques + cytotoxicité épithéliale directe : inhibition de la migration, de la mitose et de l'adhérence, atteinte des microvillosités/jonctions, neurotoxicité cornéenne. Résultat : DEP non cicatrisant, anneau infiltratif immun, fonte/perforation, endophtalmie/éviscération dans les formes sévères. La perte de sensation aggrave la lésion.
Voie & posologieLe problème est l'auto-dosage répété. Ne jamais prescrire pour l'antalgie à domicile.
Niveau de preuveOxford IV (séries/cas ; pas d'ECR éthiquement) mais cohérent et mécanistiquement robuste · Échelle : consensus fort de nocivité.
Fiche détaillée →Toxicité épithéliale des aminosides / fluoroquinolones
Gentamicine, tobramycine, néomycine ; ciprofloxacine, ofloxacine, moxifloxacine — dose-dépendant
Aminosides : cytotoxicité épithéliale directe, inhibition de la prolifération/migration, retard de fermeture (pire : formes renforcées et néomycine ; kératopathie ponctuée, DEP, pseudomembranes). Fluoroquinolones : mieux tolérées mais inhibition kératocytaire/épithéliale in vitro ; la ciprofloxacine précipite en dépôts cristallins blancs dans les ulcères (gêne mécanique à l'épithélialisation). Toxicité kératocytaire à forte concentration pour les deux.
Voie & posologieTopique ; concentrations commerciales généralement tolérées ; formes renforcées (tobramycine/gentamicine ~14 mg/mL) réservées aux kératites sévères et décroissantes.
Niveau de preuveOxford II (expérimental cohérent) · IV clinique · Échelle : Modéré–Fort.
Fiche détaillée →Ce qu'il faut retenir
La conduite à tenir tient en trois gestes. Alléger : supprimer tout collyre non indispensable, et passer les indispensables en unidoses sans conservateur. Suspendre les AINS topiques devant tout défaut épithélial. Réévaluer les corticoïdes : ni les arrêter par principe, ni les poursuivre par habitude, mais adapter la puissance et la fréquence à l'état de l'épithélium.
Et penser à l'abus d'anesthésiques devant une kératopathie qui résiste à tout, surtout chez un patient dont la douleur cède anormalement bien en consultation : le diagnostic ne se fait pas au biomicroscope mais à l'interrogatoire, et il faut y penser pour le poser.
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Mis à jour le 26 août 2026