Prise en charge ADC-spécifique et modification de dose
Des descriptions des principaux événements oculaires selon le grade CTCAE ont été fournies plus haut. La majorité des événements oculaires observés avec les ADC sont légers et réversibles — grades 1 à 2 — et peuvent être gérés par une modification de dose ou un report de perfusion associés à des soins de support.
L'intervention de professionnels de la vision — ophtalmologistes, optométristes ou autres spécialistes — peut cependant s'avérer nécessaire dans certains cas, notamment lorsque les événements oculaires se développent sans régresser ou s'aggravent. Certains événements peuvent imposer la réduction, l'arrêt, voire l'interruption du traitement anticancéreux, après collaboration étroite entre l'ophtalmologiste et l'oncologue du patient. La plupart des autres peuvent être gérés par des traitements topiques oculaires sans interruption du traitement du cancer.
Bien qu'il n'existe pas de recommandations consensuelles pour l'atténuation et la prise en charge des événements oculaires liés aux ADC, des recommandations ont été formulées, soit dans les informations produit, soit par les investigateurs des études, pour plusieurs ADC individuels connus pour être associés à des événements oculaires. Il importe de souligner que ces recommandations d'atténuation et de prise en charge varient selon les preuves cliniques propres à chaque ADC et ne doivent pas être généralisées à l'ensemble de la classe.
| ADC | Prophylaxie | Pendant le traitement | En cas de toxicité oculaire |
|---|---|---|---|
| Bélantamab mafodotine réapprouvé par la FDA en octobre 2025 |
Examen oculaire (acuité et lampe à fente) avant initiation ; larmes artificielles sans conservateur ≥4 fois par jour dès le premier jour de perfusion et pendant tout le traitement ; éviter les lentilles sauf avis ophtalmologique | Examens oculaires réguliers (acuité et lampe à fente) | Examen rapide en cas d'aggravation : <2 semaines avant et ≥1 semaine après chaque dose. Événement modéré à sévère → suspension jusqu'à amélioration, puis reprise à dose identique ou réduite (1,9 mg/kg). Aggravation non contrôlée → envisager l'arrêt définitif |
| Enfortumab védotine | Larmes artificielles pour prévenir la sécheresse | Examens oculaires réguliers ; informer le patient de signaler tout changement visuel | Examen oculaire ; envisager des corticoïdes topiques si indiqués après examen ; envisager interruption ou réduction de dose pour les atteintes symptomatiques |
| Mirvétuximab soravtansine | Examen par un professionnel de la vision avant initiation ; larmes artificielles ou lubrifiants avant et pendant le traitement ; corticoïdes topiques ophtalmiques avant et pendant le traitement ; éviter les lentilles sauf avis médical | Examens réguliers par un professionnel de la vision ; informer le patient de signaler tout changement visuel | Examen rapide en cas de signes nouveaux ou aggravés ; suspension jusqu'à amélioration puis reprise à dose identique ou réduite ; modification ou arrêt selon le type, la persistance et la sévérité ; arrêt pour toute toxicité de grade 4 |
| Tisotumab védotine | Examen par un professionnel de la vision avant initiation ; lubrifiants et corticoïdes topiques avant et pendant le traitement ; vasoconstricteurs immédiatement avant chaque perfusion ; compresses réfrigérées ; éviter les lentilles sauf avis spécialisé | Examens oculaires réguliers ; informer le patient de signaler tout changement visuel | Examen rapide en cas de signes nouveaux ou aggravés ; suspension, réduction de dose ou arrêt définitif selon le type, la persistance et la sévérité |
Tableau. Stratégies recommandées de prévention et d'atténuation des événements oculaires pour des ADC spécifiques. D'après le Tableau 3 de Prog Retin Eye Res 2024;103:101302.
12.1. Traitements ophtalmologiques disponibles
Certains événements oculaires liés aux ADC peuvent être pris en charge par des préparations ophtalmiques. Sur la base des données de l'étude de phase 1 du tusamitamab ravtansine chez des patients porteurs de tumeurs solides avancées, des médicaments oculaires contenant des corticoïdes ont été recommandés chez les patients développant une kératopathie ou une kératite en cours de traitement.
Par ailleurs, au cours d'un traitement par anétumab ravtansine27 associé à la doxorubicine liposomale pégylée, les modifications épithéliales cornéennes — atteinte cornéenne 29 %, microkystes épithéliaux et kératite 6 % chacun, kératite ponctuée et baisse d'acuité 5 % chacune, flou visuel, sécheresse et kératopathie 1,5 % chacun — étaient réversibles et ont été gérées par collyres lubrifiants ou corticoïdes dans une étude de phase 1b chez des patientes porteuses d'un cancer ovarien platine-résistant.
Une étude de phase 1/2 en cours évalue la sécurité et l'efficacité de collyres au thiosulfate de sodium (BYON5667) pour réduire les événements oculaires chez des patientes porteuses d'un cancer du sein métastatique recevant du trastuzumab duocarmazine (NCT04983238) ; les résultats ne sont pas encore publiés.
12.2. Trousse thérapeutique par phénotype
| Phénotype | Objectif | Mesures ophtalmologiques | Décision oncologique |
|---|---|---|---|
| Kératopathie à MEC périphérique, acuité conservée | Documenter et surveiller | Lubrifiants sans conservateur ; éviction des lentilles ; réfraction et lampe à fente rapprochées | Poursuite avec surveillance selon les recommandations propres à l'ADC |
| MEC paracentrale ou centrale, décalage myopique, baisse d'acuité | Prévenir l'aggravation, restaurer la fonction | Lubrifiants intensifiés ; correction optique transitoire ; documentation topographique et cartographie épithéliale | Report ou réduction de dose selon les recommandations spécifiques, jusqu'à amélioration |
| Kératite ponctuée superficielle, kératoconjonctivite, méibomite | Contrôler l'inflammation de surface | Corticoïdes topiques lorsque cliniquement approprié et cohérent avec l'ADC ; traitement du dysfonctionnement meibomien ; lubrifiants | Le plus souvent, poursuite sous couvert du traitement topique |
| Hypoesthésie cornéenne, kératopathie neurotrophique | Protéger l'épithélium | Lubrifiants intensifs sans conservateur ; éviction stricte des AINS topiques ; prise en charge spécialisée du déficit épithélial persistant | Discussion multidisciplinaire ; risque de complication cornéenne sévère |
| Déficit épithélial persistant, ulcère, amincissement | Urgence ophtalmologique | Soins cornéens urgents ; suppression de tout facteur épithéliotoxique ; surveillance rapprochée du risque de perforation | Suspension jusqu'à cicatrisation ; arrêt définitif à discuter |
| Suspicion de déficit en cellules souches limbiques | Confirmer et évaluer la réversibilité | Documentation du motif en tourbillon, recherche de conjonctivalisation, microscopie confocale ; suivi prolongé | Réévaluation du rapport bénéfice/risque compte tenu du caractère potentiellement non réversible |
Tableau. Synthèse pratique par phénotype. Cette synthèse organise les mesures évoquées dans l’article ; elle ne se substitue pas aux recommandations de l'information produit en vigueur pour chaque ADC.
Modification de dose et enjeu oncologique
Plusieurs études cliniques ont montré que de nombreux événements oculaires peuvent être gérés par une modification de dose de l'ADC, avec peu de recommandations disponibles pour des ADC spécifiques.
13.1. Données par molécule
Bélantamab mafodotine. Dans l'étude de phase 2 DREAMM-2 chez des patients atteints de myélome multiple en rechute ou réfractaire, les reports et réductions de dose pour kératopathie ont atteint respectivement 48 % et 27 % des patients recevant la dose de 3,4 mg/kg, jusqu'à 3 % interrompant le traitement pour cet événement. Le traitement doit être suspendu chez les patients présentant une kératopathie de grade ≥2 — modérée à sévère — jusqu'à amélioration de l'examen cornéen et de l'acuité visuelle corrigée au grade 1 ou résolution, avec reprise à dose réduite (1,9 mg/kg), ou arrêt définitif en cas d'aggravation.
Mirvétuximab soravtansine. Les événements oculaires, dont la kératopathie, ont conduit à un report ou une modification de dose chez 20 % des patientes dans l'étude de phase 3 FORWARD I24 dans le cancer ovarien platine-résistant. L'information de prescription américaine recommande la suspension en cas de kératite superficielle confluente, de déficit épithélial cornéen, d'ulcère cornéen, d'opacité stromale ou de réduction de l'acuité corrigée (trois lignes ou 20/200 ou moins) jusqu'à amélioration ou résolution, puis une reprise à dose identique ou réduite ; les patientes présentant une perforation cornéenne doivent arrêter définitivement le traitement.
Tisotumab védotine. Le traitement a été suspendu jusqu'à amélioration dans tous les cas de conjonctivite (43 %) dans l'étude de phase 1–2 InnovaTV 201, avec reprise à dose réduite chez les patients présentant une conjonctivite de grade ≥3 (3 %). L'information de prescription américaine recommande la suspension après la première apparition d'une kératite superficielle confluente jusqu'à amélioration ou résolution, suivie d'une reprise au palier de dose inférieur, et l'arrêt définitif après la seconde survenue d'une kératite superficielle confluente ou d'une kératite ulcérative avec perforation.
Tusamitamab ravtansine. Dans une étude d'expansion de dose chez 92 patients porteurs d'un CBNPC non épidermoïde CEACAM5-positif, parmi les 11 patients traités au moins douze mois, 7 ont nécessité un report de dose, avec ou sans réduction ultérieure, pour kératopathie ou kératite ; aucun arrêt de traitement pour événement cornéen n'a été rapporté.
13.2. Conséquences de l'arrêt définitif
Il importe de souligner que l'arrêt définitif d'un ADC pour événement oculaire peut avoir des conséquences graves, incluant l'espérance de vie.
Une analyse en vie réelle de 38 patients atteints de myélome multiple en rechute ou réfractaire a rapporté un arrêt définitif ou une réduction de dose du bélantamab mafodotine pour événements oculaires chez respectivement 14 % et 11 % des patients ; parmi eux, 70 % ont présenté une progression de la maladie dans un délai médian de 3 mois (intervalle de confiance à 95 % : 0,2 – non atteint).
Une autre analyse en vie réelle de 56 patients a rapporté une interruption de traitement pour kératopathie chez 55 % des patients recevant du bélantamab mafodotine. Les patients ayant repris le bélantamab mafodotine (n=16) présentaient une survie sans progression significativement améliorée par rapport à ceux ayant définitivement arrêté le traitement (n=13) : 10 mois contre 4 mois (p=0,032).
Ces données déplacent le centre de gravité de la décision. L'ophtalmologiste n'est pas seulement le clinicien qui autorise ou interdit la poursuite du traitement : il est celui dont l'évaluation détermine si un patient conserve ou perd une ligne thérapeutique active. Une interruption définitive évitable peut compromettre le contrôle de la maladie. Inversement, une poursuite imprudente devant un déficit épithélial persistant ou une hypoesthésie sévère expose à une complication cornéenne durable. La qualité de cette décision dépend directement de la précision de l'évaluation ophtalmologique et de la rapidité de la communication avec l'oncologue.
Qualité de vie et mesures rapportées par le patient
Deux outils de mesure rapportée par le patient ont été utilisés pour évaluer la qualité de vie liée à la santé en relation avec les ADC et les événements oculaires : le National Eye Institute Visual Function36 Questionnaire 25 (NEI-VFQ-25) et l'Ocular Surface Disease Index37 (OSDI).
Le NEI-VFQ-25 est un questionnaire validé qui évalue la santé générale, la vision générale, la vision de près et de loin, la conduite, la vision périphérique, la vision des couleurs, la douleur oculaire et les limitations de rôle liées à la vision, ainsi que la dépendance, le fonctionnement social et la santé mentale. Une étude récente utilisant le NEI-VFQ-25 a montré que la déficience visuelle ou la cécité est associée à une réduction de la qualité de vie liée à la vision, ce qui souligne la nécessité d'atténuer et de prendre en charge efficacement tout événement oculaire survenant sous ADC.
L'OSDI est un outil fiable et valide pour évaluer la sévérité et la fréquence des symptômes de sécheresse oculaire et leur retentissement sur le fonctionnement lié à la vision ; il peut être utilisé comme critère de jugement dans les essais cliniques. Dans l'étude de phase 2 DREAMM-2, qui a utilisé le NEI-VFQ-25 et l'OSDI pour évaluer la qualité de vie liée à la vision, une aggravation cliniquement significative — d'au moins 12,5 points — du domaine fonctionnel visuel de l'OSDI a été rapportée par environ 50 % des patients pendant le traitement par bélantamab mafodotine.
En dépit de l'aggravation des symptômes oculaires, les données du questionnaire de qualité de vie EORTC-QLQ-C30 suggèrent que la qualité de vie globale et le fonctionnement des patients sont restés stables pendant le traitement par bélantamab mafodotine. Cette dissociation entre une altération marquée des scores spécifiques de la fonction visuelle et une stabilité des scores globaux mérite d'être interprétée avec prudence : elle peut refléter la place relative des symptômes oculaires dans le vécu d'un patient atteint de cancer avancé, mais aussi la moindre sensibilité des instruments génériques aux atteintes de la surface oculaire.
Une fiche par molécule — effets oculaires rapportés, prophylaxie, surveillance, traitement et modulation de la chimiothérapie — est disponible dans un outil de recherche dédié, regroupé par charge cytotoxique.