Prévention et surveillance ophtalmologique
Plusieurs mesures prophylactiques ont été proposées pour atténuer globalement les événements oculaires liés aux ADC. Aucune ne fait l'objet d'un consensus, et les données disponibles sont contradictoires d'une molécule à l'autre.
10.1. Lubrifiants topiques
L'utilisation régulière de collyres lubrifiants prophylactiques — larmes artificielles sans conservateur — avant et pendant le traitement par bélantamab mafodotine ou enfortumab védotine est recommandée, de même que l'éviction du port de lentilles de contact. Le choix de formulations sans conservateur n'est pas anodin dans une population dont l'épithélium cornéen est déjà agressé et dont le renouvellement est ralenti.
10.2. Corticoïdes topiques
Les données issues des études cliniques de phase 1 et 2 ont montré des résultats contradictoires concernant l'efficacité des collyres corticoïdes prophylactiques dans la prévention des modifications épithéliales cornéennes sous tusamitamab ravtansine, bélantamab mafodotine, tisotumab védotine ou mirvétuximab soravtansine.
Résultats favorables. Des mesures prophylactiques incluant l'utilisation de collyres corticoïdes pendant les trois premiers jours de traitement ont réduit l'incidence des conjonctivites dans l'étude de phase 1–2 InnovaTV 20117 du tisotumab védotine chez des patients porteurs de tumeurs solides avancées ou métastatiques. L'utilisation de collyres corticoïdes en prophylaxie des affections conjonctivales est recommandée dans le plan de soins oculaires des patients recevant du tisotumab védotine, avec administration avant et pendant les 72 heures suivant la perfusion. De même, une prophylaxie primaire par collyres corticoïdes a montré une tendance vers une moindre incidence de kératopathie comparativement à l'absence de prophylaxie dans un essai de phase 1 de mirvétuximab soravtansine chez des patientes en rechute de cancer ovarien. Le mirvétuximab soravtansine, approuvé par la Commission européenne le 18 novembre 2024, voit cette prophylaxie par corticoïdes topiques ophtalmiques recommandée dans son information de prescription.ophtalmiques.
Résultats défavorables. À l'inverse, l'application d'une prophylaxie primaire — y compris par gel corticoïde oculaire — pendant le traitement par tusamitamab ravtansine n'a pas atténué la toxicité oculaire dans une étude d'escalade de dose de phase 1 chez des patients porteurs de tumeurs solides avancées, la dose maximale tolérée ayant été fixée à 100 mg/m². Les collyres corticoïdes prophylactiques se sont également révélés inefficaces pour prévenir la kératopathie dans l'étude de phase 2 DREAMM-2 du bélantamab mafodotine, avec une incidence similaire de kératopathie de grade 3 dans les yeux traités et non traités, et un délai médian de survenue comparable entre les deux yeux.
Cette inconsistance entre études suggère clairement que les événements oculaires des ADC diffèrent vraisemblablement selon la cible de l'anticorps monoclonal, la nature du linker et le mode d'action de la charge. Elle interdit de transposer un protocole prophylactique validé pour une molécule à l'ensemble de la classe. Le protocole DREAMM-2, en particulier, offre un contrôle intra-individuel — œil traité contre œil non traité — dont la négativité est difficilement contournable pour le bélantamab mafodotine.
10.3. Réduction du débit sanguin : froid et vasoconstricteurs
L'information de prescription américaine du tisotumab védotine recommande l'utilisation de collyres vasoconstricteurs oculaires immédiatement avant chaque perfusion et de compresses oculaires réfrigérées pendant la perfusion, afin de réduire le risque d'événements oculaires. Ces mesures préventives ont été associées à une fréquence et une sévérité réduites des événements oculaires, y compris des conjonctivites, dans l'essai de phase 1–2 du tisotumab védotine.
Ces mesures se sont cependant révélées d'efficacité limitée pour prévenir les événements cornéens, dont la kératopathie, dans un essai de phase 1 de tusamitamab ravtansine chez des patients porteurs de tumeurs solides avancées. Des masques oculaires réfrigérants ont également été utilisés avant les perfusions de bélantamab mafodotine dans DREAMM-2, mais l'efficacité de cette approche est là encore incertaine et elle doit être employée avec discernement.
Les données d'une étude de phase 1/2 du praluzatamab25 ravtansine chez des patients porteurs de tumeurs solides avancées suggèrent une certaine efficacité de la prophylaxie oculaire — vasoconstricteurs, corticoïdes, larmes artificielles —, davantage d'événements oculaires ayant été rapportés chez les patients n'ayant pas reçu de prophylaxie que chez ceux en ayant reçu.
Surveillance du patient symptomatique
Les patients présentant des symptômes oculaires qui ne régressent pas ou qui s'aggravent doivent bénéficier d'examens oculaires réguliers — acuité visuelle et lampe à fente — réalisés par un ophtalmologiste tout au long du traitement, comme cela est recommandé pour le bélantamab mafodotine, l'enfortumab védotine, le mirvétuximab soravtansine et le tisotumab védotine.
Le calendrier optimal des examens oculaires diffère vraisemblablement selon les ADC et doit prendre en compte l'équilibre entre la sévérité potentielle de l'événement oculaire et celle du cancer sous-jacent, ainsi que la perte de qualité de vie pour le patient lorsque des examens répétés sont exigés avant chaque perfusion de l'ADC.
Cette dernière considération est trop souvent négligée. Un patient en cours de traitement pour un cancer avancé, soumis à un examen ophtalmologique complet avant chaque cycle, subit une charge de rendez-vous et de déplacements qui n'est pas neutre. La fréquence de surveillance doit être proportionnée au profil de risque de la molécule et à l'historique individuel, non appliquée uniformément.
Bilan minimal recommandé chez le patient symptomatique
- Acuité visuelle corrigée et réfraction — la réfraction documente le décalage hypermétropique ou myopique et localise indirectement l'atteinte.
- Examen à la lampe à fente avec fluorescéine — identification du motif : MEC, kératite ponctuée, conjonctivite, déficit épithélial, ulcère, suspicion de LSCD.
- Sensibilité cornéenne — dépistage de la neurotoxicité, dont dépend le risque de kératopathie neurotrophique.
- Retentissement sur les activités de la vie quotidienne — élément constitutif de la gradation CTCAE.
Des outils complémentaires facultatifs — topographie cornéenne, OCT du segment antérieur, microscopie confocale in vivo — apportent une documentation objective utile lorsque la décision oncologique est en jeu, mais ne sont pas indispensables à la conduite courante.