Pr Eric E. GabisonCornée et surface oculaire · Paris
FR EN
Accueil › AINS & cicatrisation cornéenne › Mise au point clinique et bibliographie
Sommaire du cours ▾
  1. Le modèle du double coup
  2. L'épidémie américaine de 1998-1999
  3. Les séries princeps
  4. Le signal par molécule
  5. Contextes chirurgicaux
  6. Incidence : le vide méthodologique
  7. Le raisonnement de 1999-2002
  8. Compositions comparées
  9. Les faits qui réfutent l'hypothèse
  10. L'argument topographique
  11. Le TPGS : véhicule, pas toxique
  12. COX-1 et COX-2 dans la cornée
  13. La PGE2 n'est pas le moteur
  14. Le 12-HHT et le récepteur BLT2
  15. Signaux lipidiques de la réparation
  16. Aspirine, AINS non acétylants et coxibs
  17. MMP, TIMP et interface épithélio-stromale
  18. EMMPRIN/CD147, point de commande
  19. Hypoesthésie cornéenne induite
  20. Hiérarchie des mécanismes
  21. Terrains à risque
  22. Avant de prescrire
  23. Pendant le traitement
  24. Devant une kératolyse suspectée
  25. Bibliographie
Chapitre 5 sur 5

Mise au point clinique et bibliographie

Ce dernier chapitre traduit les six chapitres précédents en conduite pratique. Le principe directeur est simple : l'état de l'épithélium est le seul facteur de risque véritablement discriminant, et la douleur n'est pas un signal d'alerte fiable puisque le produit en cause est lui-même analgésique.

Avant de prescrire

  • Examiner l'épithélium à la lampe à fente, avec fluorescéine, avant l'initiation. C'est le seul facteur de risque véritablement discriminant.
  • Rechercher activement : syndrome sec et Sjögren (y compris non diagnostiqué — un test de Schirmer et un BUT coûtent peu), polyarthrite rhumatoïde et connectivite, diabète et son équilibre, antécédent d'herpès ou de zona, kératopathie neurotrophique, GVH, kératocône et pachymétrie, rosacée, port de lentilles, chirurgies oculaires répétées ou rapprochées.
  • Recenser les co-prescriptions : corticoïde topique, aminoside, antiseptique, anesthésique, collyres conservés au BAK, lentille pansement.
Ne pas prescrire du tout en cas de GVH oculaire

C'est la seule situation où la littérature soutient une proscription et non une mise en garde : 23,6 % d'ulcération ou de perforation dans une cohorte de 140 patients, avec surreprésentation explicite des suites d'AINS, pour un bénéfice jamais démontré[Bourdin 2025]. Le risque persiste tardivement — délai médian de 39 mois après la greffe.

Éviter — kératopathie neurotrophique, melt constitué, sécheresse sévère (contre-indication relative voire absolue selon Rigas[Rigas 2020]), ptérygion associé, large défect épithélial, greffon cornéen.

Pendant le traitement

  • Ne pas dépasser 4 instillations par jour et la durée strictement nécessaire. La dose cumulée est un facteur de risque documenté.
  • Aucune prescription ouverte ni renouvelable sans réévaluation. Deux des cas les plus graves publiés résultent d'un traitement prescrit une semaine et poursuivi six semaines, ou poursuivi sept mois sans indication documentée.
  • Après cataracte non compliquée : 4 à 6 semaines. La prolongation jusqu'à 12 semaines chez les patients à haut risque d'OMC doit être assumée comme un arbitrage explicite, puisqu'elle concerne précisément la population à risque de melt et qu'aucun essai de qualité ne la fonde.
  • Privilégier les formes sans conservateur, sans que cette précaution dispense de la surveillance : la patiente 14 de Guidera a perforé bilatéralement en 4 jours sous kétorolac sans conservateur.
  • Revoir le patient, et lui donner une consigne écrite de consultation en cas de rougeur, de baisse de vision ou de gêne nouvelle. Ne pas se fier à la douleur comme signal d'alerte.
Le piège diagnostique

La fonte sous AINS est pauci-symptomatique et pauci-inflammatoire, parce que l'agent causal est analgésique et hypoesthésiant. Asai décrit des fontes de 60 à 80 % de profondeur avec hyperhémie et infiltration « discrètes ». Le délai diagnostique moyen dans la littérature (≈ 44 jours, extrêmes 3 à 450 jours) reflète cette latence. L'examen à la lampe à fente est le seul dépistage.

Devant une kératolyse suspectée

  1. Arrêt immédiat de l'AINS — et de tous les topiques non indispensables, conservateurs compris.
  2. Éliminer une infection : grattages, cultures, colorations. Toutes les séries publiées ont des cultures négatives, mais c'est justement pourquoi le geste est obligatoire.
  3. Bilan de maladie de système : FR, anticorps antinucléaires, anti-Ro/anti-La, ANCA — le diagnostic de Sjögren ou de polyarthrite a été porté après la perforation dans plusieurs observations, et il change la prise en charge ultérieure.
  4. Freiner la protéolyse : tétracyclines par voie générale (inhibition non spécifique des MMP), lubrification sans conservateur, sérum autologue, lentille pansement ou recouvrement conjonctival selon le contexte.
  5. Anticiper le geste tectonique — colle cyanoacrylate, greffe de membrane amniotique, kératoplastie lamellaire ou transfixiante. Un des cas publiés est passé de l'ulcère à la perforation complète en douze heures.
Cadre réglementaire

Aucune société savante, aucun RCP n'érige un terrain oculaire en contre-indication absolue. Le dispositif réglementaire repose entièrement sur des mises en garde et sur la surveillance — c'est-à-dire que la responsabilité repose sur le prescripteur. Les seules contre-indications formelles du RCP français du diclofénac collyre sont l'hypersensibilité et l'antécédent d'allergie, d'urticaire, de rhinite aiguë ou d'asthme déclenchés par le diclofénac.

Bibliographie

Séries cliniques et observations

  1. Guidera AC, Luchs JI, Udell IJ. Keratitis, ulceration, and perforation associated with topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ophthalmology 2001;108(5):936-944. PMID 11320025.
  2. Flach AJ. Corneal melts associated with topically applied nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Trans Am Ophthalmol Soc 2001;99:205-212. PMID 11797308.
  3. Congdon NG, Schein OD, von Kulajta P, Lubomski LH, Gilbert D, Katz J. Corneal complications associated with topical ophthalmic use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Cataract Refract Surg 2001;27(4):622-631. PMID 11311634.
  4. Lin JC, Rapuano CJ, Laibson PR, Eagle RC Jr, Cohen EJ. Corneal melting associated with use of topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs after ocular surgery. Arch Ophthalmol 2000;118(8):1129-1132. PMID 10922213. (5 cas : 2 sous Voltaren, 3 sous générique.)
  5. Hargrave SL, Jung JC, Fini ME, et al. Possible role of the vitamin E solubilizer in topical diclofenac on matrix metalloproteinase expression in corneal melting. Ophthalmology 2002;109(2):343-350. PMID 11825822.
  6. Gabison EE, Chastang P, Menashi S, Mourah S, Doan S, Oster M, Mauviel A, Hoang-Xuan T. Late corneal perforation after photorefractive keratectomy associated with topical diclofenac: involvement of matrix metalloproteinases. Ophthalmology 2003;110(8):1626-1631. PMID 12917183.
  7. O'Brien TP, Li QJ, Sauerburger F, Reviglio VE, Rana T, Ashraf MF. The role of matrix metalloproteinases in ulcerative keratolysis associated with perioperative diclofenac use. Ophthalmology 2001;108(4):656-659. PMID 11297478.
  8. Rigas B, Huang W, Honkanen R. NSAID-induced corneal melt: clinical importance, pathogenesis, and risk mitigation. Surv Ophthalmol 2020;65(1):1-11. PMID 31306671.
  9. Asai T, Nakagami T, Mochizuki M, Hata N, Tsuchiya T, Hotta Y. Three cases of corneal melting after instillation of a new nonsteroidal anti-inflammatory drug. Cornea 2006;25(2):224-227. PMID 16371788.
  10. Feiz V, Oberg TJ, Kurz CJ, Mamalis N, Moshirfar M. Nepafenac-associated bilateral corneal melt after photorefractive keratectomy. Cornea 2009;28(8):948-950. PMID 19654513.
  11. Mohamed-Noriega K, Butrón-Valdez K, Vazquez-Galvan J, et al. Corneal melting after collagen cross-linking for keratoconus in a thin cornea of a diabetic patient treated with topical nepafenac. Case Rep Ophthalmol 2016;7(1):119-124. PMID 27293413.
  12. Cabourne E, Lau N, Flanagan D, Nott J, Bloom J, Angunawela R. Severe corneal melting after cataract surgery in patients prescribed topical postoperative NSAIDs and dexamethasone/neomycin combination therapy. J Cataract Refract Surg 2020;46(1):138-142. PMID 32050243.
  13. Mortemousque B, Suchocki D, Velou S, Leger F, Colin J. Diclofénac de sodium collyre et perforations cornéennes : à propos de deux cas. J Fr Ophtalmol 2002;25(5), avril 2002.
  14. Zanini M, Savini G, Barboni P. Corneal melting associated with topical diclofenac use after laser-assisted subepithelial keratectomy. J Cataract Refract Surg 2006;32(9):1570-1572. PMID 16931276.
  15. Johnson CC. Central corneal melting associated with reformulated generic diclofenac. Ophthalmol Eye Dis 2011;3. PMCID PMC3661476.
  16. Shimazaki J, Saito H, Yang HY, Toda I, Fujishima H, Tsubota K. Persistent epithelial defect following penetrating keratoplasty: an adverse effect of diclofenac eyedrops. Cornea 1995;14(6):623-627.
  17. Moramarco A, di Geronimo N, Gardini L, Grendele A, Fontana L. Management of corneal melting after collagen cross-linking for keratoconus. BMC Ophthalmol 2024;24(1):131.
  18. Harada K, Mohamed YH, Uematsu M, et al. Three cases of acute sterile corneal melt after cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Rep 2018;13:62-65. PMID 30582074.

Mécanismes et biologie lipidique

  1. Iwamoto S, Koga T, Ohba M, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug delays corneal wound healing by reducing production of 12-hydroxyheptadecatrienoic acid, a ligand for leukotriene B4 receptor 2. Sci Rep 2017;7:13267.
  2. Liclican EL, Nguyen V, Sullivan AB, Gronert K. Selective activation of the prostaglandin E2 circuit in chronic injury-induced pathologic angiogenesis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51(12):6311-6320.
  3. Schlötzer-Schrehardt U, Zenkel M, Nüsing RM. Expression and localization of FP and EP prostanoid receptor subtypes in human ocular tissues. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43(5):1475-1487.
  4. Gronert K. Lipoxins in the eye and their role in wound healing. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2005;73(3-4):221-229. PMID 15979295.
  5. Riley GP, Harrall RL, Watson PG, Cawston TE, Hazleman BL. Collagenase (MMP-1) and TIMP-1 in destructive corneal disease associated with rheumatoid arthritis. Eye (Lond) 1995;9(Pt 6):703-718.
  6. Gabison EE, Mourah S, Steinfels E, Yan L, Hoang-Xuan T, Watsky MA, De Wever B, Calvo F, Mauviel A, Menashi S. Differential expression of extracellular matrix metalloproteinase inducer (CD147) in normal and ulcerated corneas: role in epithelio-stromal interactions and matrix metalloproteinase induction. Am J Pathol 2005;166(1):209-219. PMID 15632013.
  7. Huet E, Vallée B, Szul D, Verrecchia F, Mourah S, Jester JV, Hoang-Xuan T, Menashi S, Gabison EE. EMMPRIN/CD147 promotes myofibroblast differentiation by inducing α-smooth muscle actin expression and collagen gel contraction. FASEB J 2008;22(4):1144-1154. PMID 17965264.
  8. Gabison EE, Huet E, Baudouin C, Menashi S. Direct epithelial-stromal interaction in corneal wound healing: role of EMMPRIN/CD147 in MMPs induction and beyond. Prog Retin Eye Res 2009;28(1):19-33. PMID 19056510.
  9. Huet E, Vallée B, Delbé J, Mourah S, Prulière-Escabasse V, Tremouilleres M, Kadomatsu K, Doan S, Baudouin C, Menashi S, Gabison EE. EMMPRIN modulates epithelial barrier function through a MMP-mediated occludin cleavage: implications in dry eye disease. Am J Pathol 2011;179(3):1278-1286.
  10. Reviglio VE, Rana TS, Li QJ, Ashraf FM, Daly MK, O'Brien TP. Effects of topical nonsteroidal antiinflammatory drugs on the expression of matrix metalloproteinases in the cornea. J Cataract Refract Surg 2003;29(5):989-997. PMID 12781288.
  11. Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf 2017;15(3):438-510. PMID 28736335.

Sensibilité cornéenne, terrains et sources réglementaires

  1. Aragona P, Tripodi G, Spinella R, Laganà E, Ferreri G. The effects of the topical administration of non-steroidal anti-inflammatory drugs on corneal epithelium and corneal sensitivity in normal subjects. Eye 2000;14(Pt 2):206-210.
  2. Aragona P, Stilo A, Ferreri F, Mobrici M. Effects of the topical treatment with NSAIDs on corneal sensitivity and ocular surface of Sjögren's syndrome patients. Eye 2005;19(5):535-539.
  3. Singer DD, Kennedy JM, Wittpenn JR. Topical NSAIDs effect on corneal sensitivity. Cornea 2015;34(5):541-543. PMID 25826326.
  4. Bourdin A, Gournay V, Doan S, Prata PH, Kaphan E, Michonneau D, Socié G, Peffault de Latour R, Gabison EE. Severe corneal manifestations of graft-versus-host disease: experience of a tertiary referral center. Ocul Surf 2025;36:19-24. PMID 39709126.
  5. Saad S, Abdelmassih Y, Saad R, Guindolet D, El Khoury S, Doan S, Cochereau I, Gabison EE. Neurotrophic keratitis: frequency, etiologies, clinical management and outcomes. Ocul Surf 2020;18(2):231-236. PMID 31759182.
  6. Medsafe New Zealand. Ocular nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and corneal melting. Prescriber Update 2023;44(2):32-33.
  7. Hoffman RS, Braga-Mele R, Donaldson K, et al. (ASCRS Cataract Clinical Committee). Cataract surgery and nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Cataract Refract Surg 2016;42(9):1368-1379.
  8. Wingert AM, Liu SH, Lin JC, Sridhar J. Non-steroidal anti-inflammatory agents for treating cystoid macular edema following cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2022;12:CD004239.
  9. Résumés des caractéristiques du produit (RCP) — ANSM et EMA : Voltarenophta, Voltarenophtabak, Indocollyre, Acular, Nevanac, Yellox, Ocufen.

Plusieurs travaux cités sont issus de l'équipe de l'auteur — Gabison 2003 (perforation tardive sous diclofénac), Gabison 2005 et 2009 et Huet 2008 et 2011 (axe EMMPRIN/CD147), Saad 2020 (kératite neurotrophique) et Bourdin 2025 (GVH oculaire) — et sont signalés en gras dans la bibliographie. Cours à visée pédagogique et professionnelle. Cette revue narrative ne se substitue ni au résumé des caractéristiques du produit ni à l'appréciation clinique du prescripteur.