Traitement : trois cibles, une escalade

La prise en charge poursuit trois objectifs simultanés :

1. Limiter l'inflammation et l'iatrogénie — le premier geste est toujours un geste de retrait.
2. Favoriser la cicatrisation épithéliale — versant cellulaire (facteurs de croissance) et versant matriciel (thérapies matricielles).
3. Limiter la fonte stromale — antiprotéases et interruption des interactions épithélio-stromales.

Point de départ obligatoire : identifier l'étiologie et arrêter tout médicament potentiellement toxique. Rechercher une sécheresse, une pathologie de surface, une lagophtalmie, une anomalie palpébrale. Stadifier selon Mackie — c'est le stade qui guide la suite.

Ce qui est réellement prescrit : la photographie de la série

À la première consultation, 344 yeux (97,2 %) recevaient déjà un traitement médical.

Parmi les traitements spécifiques (sérum autologue, RGTA, membrane amniotique), 87 yeux ont reçu une seule modalité et 42 une combinaison.

Antiprotéases

Doxycycline per os, azithromycine topique (effet anti-collagénolytique indépendant de l'action antibactérienne), N-acétylcystéine. Indication privilégiée : amincissement évolutif, kératolyse, maladie de surface associée. Le sérum autologue y contribue également par son α2-macroglobuline et ses TIMP.

Sérum autologue et dérivés sanguins

Le sérum autologue apporte à la fois des facteurs de croissance (EGF, NGF, IGF-1), de l'α2-macroglobuline et des TIMP — il agit donc simultanément sur les cibles ② et ③. Alternatives documentées : sérum de sang de cordon ombilical (Vajpayee, BJO 2003 ; Yoon, Ophthalmology 2007 ; Sharma, IOVS 2011 ; Erdem 2014) et lysats plasmatiques et plaquettaires (Alió, Ophthalmology 2007).

Deux conséquences pratiques : le débuter tôt (Guadilla et al.), mais ne pas s'y entêter — un stade I sous sérum autologue qui ne s'améliore pas doit être réévalué et escaladé, pas prolongé. Dans la série, l'indication principale était un stade I persistant malgré le traitement non spécifique, ou un antécédent de stade II-III.

Thérapie matricielle : RGTA / Cacicol

Le RGTA est un mimétique d'héparane sulfate qui reconstitue une matrice transitoire et protège les facteurs de croissance héparane-sulfate-dépendants de la dégradation (D. Barritault et J.-P. Caruelle, laboratoire CRRET, Paris XII / OTR3). Efficacité initialement rapportée dans les ulcères neurotrophiques (Aifa, Muraine et al., IOVS 2012 : 11 patients, cicatrisation en 8,7 semaines, bonne tolérance ; Arvola et al., Cornea 2016), et confirmée sur la cicatrisation post-crosslinking (Kymionis Cornea 2015 ; Bata JAMA Ophthalmol 2016 ; Gumus J Refract Surg 2017).

Cette double corrélation rejoint le cadre pré/post-ganglionnaire du chapitre 13 : là où l'axone périphérique est préservé (causes centrales), la thérapie matricielle a une cible fonctionnelle ; là où il est détruit (herpès), elle a moins de prise.

Greffe de membrane amniotique

La membrane amniotique combine matrice + facteurs de croissance + antiprotéases — elle couvre les trois cibles à la fois. Trois modalités (Sippel et al., Curr Opin Ophthalmol 2001) : inlay (taille identique à l'ulcère, membrane basale vers le haut, intégrée à la cornée), filling multicouche (ulcérations stromales profondes), overlay (véritable lentille biologique recouvrant la cornée, suturée à distance, jouant le rôle de pansement).

Résultats de la série : 145 procédures en stades II-III, 83 succès (57,2 %), cicatrisation moyenne 15,0 ± 14,9 jours (< 7 jours : 31 % ; 7-14 jours : 40 % ; > 14 jours : 29 %), 1,44 ± 0,70 greffe par œil (1 à 5). Le délai de cicatrisation sous AMT est le plus court observé, sans différence significative avec le RGTA (p = 0,70).

Répartition par stade : la majorité des yeux recevant un inlay étaient au stade II (27,9 %) ou III (69,8 %) ; de même pour l'overlay (36,4 % et 57,1 %). Six yeux initialement au stade I ont nécessité un overlay, et 12 yeux au stade II ont nécessité overlay et inlay du fait d'une dégradation rapide.

Le traitement étiopathogénique : NGF recombinant

L'histoire commence avec la découverte du NGF par Rita Levi-Montalcini et Stanley Cohen (prix Nobel 1986), se poursuit par le NGF recombinant murin (Lambiase et al., NEJM 1998 ; Bonini et al., Ophthalmology 2000), et aboutit au NGF recombinant humain — cénégermine.

Essai de phase II randomisé en double insu contre véhicule, stades II-III (Bonini et al., Ophthalmology 2018) :

C'est le seul traitement qui s'attaque directement à la cause — restaurer le signal trophique et favoriser la régénération nerveuse — et non à ses conséquences épithéliales. Dans la même logique physiologique, les collyres associant substance P et IGF-1 exploitent la synergie neuro-trophique.

Protection palpébrale

Indispensable en cas de malocclusion ou de lagophtalmie : pansement occlusif (12,4 % des yeux), tarsorraphie partielle ou totale (7,3 %), injection de toxine botulique dans le releveur (2,0 %) (Revue Cochrane 2013). Les lentilles sclérales (7,1 %) offrent une alternative non chirurgicale de protection et d'hydratation continue.

Chirurgie de sauvetage

Débridement des berges hyperplasiées — geste simple, souvent décisif. Puis, selon l'étendue et la profondeur : flap conjonctival, colle cyanoacrylate, greffe « bouchon » centrale (Gabison et al., Cornea 2011), kératoplastie lamellaire ou transfixiante thérapeutique. Lorsque le défect est trop étendu pour une membrane amniotique, la greffe devient le traitement de choix, en urgence si nécessaire.

La voie d'avenir : la neurotisation cornéenne

Plutôt que de suppléer le trophisme, réinnerver la cornée. Le principe consiste à transférer un nerf sensitif sain — typiquement les nerfs supra-orbitaire et supra-trochléaire controlatéraux, directement ou via un greffon nerveux (nerf sural) — jusqu'au limbe de l'œil anesthésié. Les résultats publiés montrent une récupération objective de la sensibilité et une réinnervation en microscopie confocale (Terzis et al., Plast Reconstr Surg 2009 ; Elbaz, Ali et al., JAMA Ophthalmol 2014;132:1289-95 ; Benkhatar et al., Cornea 2018). C'est aujourd'hui l'option à discuter dans les anesthésies cornéennes définitives de l'enfant et de l'adulte jeune, avant de s'engager dans une succession de greffes vouées à l'échec sur un terrain non innervé.

Stratégie pratique : escalade guidée par le stade

Messages à retenir

1. Devant toute kératite ponctuée, tout défect épithélial, tout ulcère : tester la sensibilité cornéenne. C'est le geste qui manque le plus souvent — 37,9 % des diagnostics ont été retardés de 38,8 jours en moyenne.
2. Le niveau de la lésion par rapport au ganglion trigéminé prédit la sévérité : pré-ganglionnaire ou ganglionnaire partielle → KPS ; post-ganglionnaire ou ganglionnaire totale → ulcère.
3. Retard de cicatrisation = 7 jours ; défect épithélial persistant = 14 jours. Le retard de cicatrisation est le principal facteur de risque de fonte stromale.
4. La cause est multifactorielle une fois sur trois (34,2 %) : trouver une étiologie n'autorise pas à arrêter de chercher.
5. Le premier traitement est un retrait : arrêt de l'iatrogénie. Les antibiotiques fortifiés étaient inutiles dans 16,4 % des yeux, contre 6,5 % de surinfections documentées.
6. Des berges hyperplasiées se débrident. Une fluorescéine qui s'infiltre sous les berges évoque un herpès.
7. Adapter au stade : sérum autologue au stade I (tôt, et sans s'entêter — 21,7 % de succès en 85 jours, 17,9 % de progression) ; RGTA et membrane amniotique aux stades II-III (63,6 % et 57,2 %) ; RGTA à proscrire au stade I (0 %).
8. Le stade I cicatrise plus lentement que les stades II-III (78 vs 35 jours, p < 0,001) — non par gravité, mais par pauvreté de l'arsenal. Ne pas confondre lenteur et bénignité.
9. Le pronostic visuel dépend de trois variables : acuité initiale, stade de Mackie initial, âge. Ni l'étiologie ni la lagophtalmie ne le déterminent.
10. La KNT est une urgence. Traitée et surveillée de près, elle cicatrise dans 79,5 % des cas ; non traitée, un stade II-III ne cicatrise spontanément que dans 13,7 % des cas à 4 semaines.