Sémiologie : lire un ulcère de cornée

La localisation

• Ulcère central ou paracentral → évoquer d'abord une cause trophique, une iatrogénie, une infection, une inflammation.
• Ulcère périphérique → évoquer d'abord une cause inflammatoire (kératite ulcérante périphérique), plus rarement infectieuse.

Cette dichotomie tient à la vascularisation et à l'innervation : la périphérie est proche des vaisseaux limbiques et des cellules immunitaires ; le centre est le territoire le plus densément innervé et le plus dépendant du film lacrymal.

La forme du fond et des berges

• Ulcère « en pente douce », harmonieux, à bords lisses et arrondis, avec halo d'œdème → profil neurotrophique. La perte de substance est progressive, régulière.
• Ulcère profond d'emblée, à l'emporte-pièce, creusé → kératolyse : iatrogénie (aminosides, fluoroquinolones, AINS), cause immunologique, infection lytique. Le stroma est digéré plus vite qu'il n'est dénudé.

Le signe que l'on cherche activement : l'hyperplasie des berges

Un ulcère neurotrophique chronique présente typiquement des berges épithéliales hyperplasiées, en relief, grises, décollées, surplombant un fond nu — à distinguer du front de migration normal, fin et translucide.

Le mécanisme est instructif : en contexte d'inflammation, d'iatrogénie ou de kératite neurotrophique, l'épithélium subit une stratification prématurée — la balance bascule vers prolifération/stratification > migration, sous l'effet d'IL-1, MMP-9 et TGF-β. Les cellules s'empilent au bord au lieu d'avancer. Le rôle permissif de la MMP-9 est bien établi (Mohan et al., JBC 2001 : les souris déficientes en MMP-9 développent une hyperplasie épithéliale ; Gabison et al., Ophthalmology 2005).

Deux autres repères sémiologiques utiles : une fluorescéine qui s'infiltre sous les berges oriente vers une kératite herpétique active ; une kératite en tourbillon (vortex) signe une hyperplasie épithéliale désordonnée, fréquente après kératoplastie sur herpès sous corticoïdes et aminosides.

Étiologies : chercher, et souvent en trouver plusieurs

Toute atteinte du V1, du noyau trigéminé aux terminaisons cornéennes, peut produire une KNT. Dans la série (354 yeux), la cause est multifactorielle dans 34,2 % des cas et idiopathique dans 8,2 % — trouver une cause ne dispense donc jamais d'en chercher une deuxième.

Causes oculaires

• Maladie herpétique — 114 yeux, 32,2 % (HSV 91, soit 25,7 % ; VZV 23, soit 6,5 %) : première étiologie, associant destruction nerveuse directe et inflammation récurrente. Piège classique : la « kératite herpétique qui ne guérit pas malgré un traitement antiviral bien conduit » est très souvent devenue une KNT post-herpétique, entretenue par l'antiviral topique lui-même — d'où l'intérêt d'une fenêtre thérapeutique, spectaculaire quand elle est indiquée (absence d'inflammation stromale, hypoesthésie marquée).
• Iatrogénie — 113 yeux, 31,9 %, à ventiler en trois familles :
  • Chirurgicale : vitrectomie avec endolaser 36 yeux (10,2 %), chirurgies oculaires multiples 18 (5,1 %), kératoplastie transfixiante ou lamellaire 17 (4,8 %) — qui sectionne les nerfs stromaux —, séquelles de radiothérapie 16 (4,5 %), chirurgie réfractive 6 (1,7 %), panphotocoagulation 4 (1,1 %). Après chirurgie du décollement de rétine, les facteurs favorisants s'additionnent : péritomie limbique, cerclage, désépithélialisation per-opératoire, iatrogénie post-opératoire, diabète associé. Après LASIK, savoir distinguer une sécheresse débordant le capot d'une KPS strictement limitée au capot, qui est neurotrophique.
  • Médicamenteuse locale — 39 yeux (11,0 %) : antiglaucomateux 14 (4 %), antibiotiques 14 (4 %), AINS 9 (2,5 %), anesthésiques de surface 2 (0,6 %) ; auxquels s'ajoutent conservateurs, antiviraux topiques et collyres fortifiés prolongés.
  • Médicamenteuse systémique : chimiothérapies neurotoxiques 11 yeux (3,1 %) ; à connaître également, les inhibiteurs de l'EGFR (erlotinib, panitumumab), responsables de défects épithéliaux multiples, de fonte et de perforations (Saint-Jean et al., Ophthalmology 2012).
• Pathologie chronique de la surface — 62 yeux, 17,5 % : blépharite sévère et rosacée 38 (10,7 %), entropion 9 (2,5 %), traumatismes et brûlures chimiques 9 (2,5 %), GVH 4 (1,1 %), Sjögren 3 (0,8 %), trachome 3 (0,8 %), pemphigoïde cicatricielle 2 (0,6 %).

Causes systémiques

• Maladies du système nerveux central — 98 yeux, 27,7 % : tumeurs intracérébrales et/ou leurs chirurgies 62 (17,5 %), AVC 13 (3,7 %), hémorragie ou malformation artério-veineuse 9 (2,5 %), lésion de V1 en chirurgie cérébrale 6 (1,7 %), thermocoagulation du trijumeau 3 (0,8 %), fistule carotido-caverneuse 3 (0,8 %), sclérose en plaques 2, leucodystrophie 2, infection cérébrale 2, maladie dégénérative ou infiltrative 2, neurofibromatoses, sclérose tubéreuse, NEM IIB, Guillain-Barré. Proportion élevée qui reflète en partie le recrutement d'un centre également référent en neurologie et neuroradiologie.
• Diabète — 37 yeux, 10,5 % (dont 25, soit 7,1 %, sans vitrectomie ni panphotocoagulation) : neuropathie cornéenne diabétique, largement sous-diagnostiquée.
• Rares — 9 yeux (2,5 %) : alcoolisme sévère ou carence en B12 (3), séquelles d'Acanthamoeba (2), lèpre (2), carence en vitamine A (1), syndrome de Goldenhar (1).

Formes bilatérales (19 patients, 5,7 %) : multifactorielles 7, idiopathiques 3 ; étiologies dominantes iatrogène (36,8 %), pathologie chronique de surface (26,3 %), herpès (21,1 %), origine centrale ou diabète (15,8 % chacune).

La kératolyse (para)centrale aseptique sans hypoesthésie doit faire chercher un syndrome sec sévère : Gougerot-Sjögren, GVH, chimiothérapie en cours.

Classification de Mackie, épidémiologie et pronostic

Les trois stades

• Stade I — altérations épithéliales superficielles : kératite ponctuée superficielle, épithélium terne et irrégulier, œdème épithélial, parfois hyperplasie et néovascularisation superficielle.
• Stade II — érosion épithéliale sans amincissement stromal : défect ovale ou circulaire, récidivant ou persistant, berges lisses souvent hyperplasiées, halo d'œdème stromal.
• Stade III — ulcération avec amincissement stromal : fonte, descemétocèle, risque de perforation.

(Mackie IA. Neuroparalytic keratitis. WB Saunders, 1995.)

La série de référence

Étude rétrospective monocentrique, Fondation Adolphe de Rothschild, novembre 2009 – octobre 2017 : 305 351 consultations criblées, 392 dossiers identifiés, 335 patients / 354 yeux inclus (57 patients exclus, 14,5 %).

La fréquence observée est environ sept fois supérieure à l'estimation classique de 1,6/10 000, laquelle n'était extrapolée que de quelques pathologies associées (6 % des kératites herpétiques, 12,8 % des zonas ophtalmiques, 2,8 % des chirurgies de névralgie du trijumeau).

Résultats visuels et facteurs pronostiques

La CDVA moyenne s'améliore significativement de 0,61 ± 0,49 à 0,38 ± 0,49 LogMAR, soit un gain moyen de 0,19 ± 0,34 — presque deux lignes ETDRS.

Lecture de ce tableau : le gain visuel le plus important concerne les stades avancés — parce qu'ils partent de plus bas — mais leur acuité finale reste significativement plus mauvaise. Traiter agressivement un stade III récupère beaucoup ; traiter tôt un stade I évite d'avoir à le faire.

Au total, la CDVA s'améliore pour 104 yeux (45 %), reste stable pour 75 (33 %) et se dégrade pour 50 (22 %). Les yeux « compte les doigts ou moins » passent de 121 (34,2 %) à 97 (27,4 %).

Trois facteurs sont significativement corrélés à la CDVA finale (Spearman) : acuité initiale (r = 0,66 ; p < 0,001), stade de Mackie initial (r = 0,24 ; p = 0,002), âge (r = 0,24 ; p = 0,003).

Ne sont pas corrélés : l'étiologie (herpès, VZV, iatrogénie, causes centrales, pathologie de surface, diabète, cause inconnue), la lagophtalmie, et — de façon notable — le délai diagnostique (ni en jours, ni en nombre de visites). Cette dernière absence de corrélation ne signifie pas que le délai soit sans importance : les auteurs l'expliquent par la mise en route rapide d'un traitement adapté malgré des diagnostics initiaux manqués (le plus souvent des stades I), par des délais de recours courts et une surveillance rapprochée, et par l'arrêt précoce des antibiotiques prescrits à tort.

Le paradoxe du stade I

Résultat contre-intuitif et pédagogiquement précieux :

Chiffres globaux : taux de cicatrisation 79,5 %, délai moyen 44,8 jours ; 87,9 % de cicatrisation à 5 semaines pour les stades II-III — à comparer aux 13,7 % à 4 semaines et 33,3 % à 8 semaines des stades II-III non traités du bras véhicule de Bonini et al. Suivi moyen 21,4 mois (IC 13,7-29,1), 15,0 consultations par patient en moyenne, 73 patients hospitalisés (21,8 %) pour une durée moyenne de 11,5 jours (médiane 7). Récidives : 70 yeux, en moyenne 1,5 récidive par œil.